성북동, 퇴원 후 홀몸 어르신 일상 회복 위한 맞춤형 통합돌봄 연계

서울 성북구 성북동 주민센터가 건강 악화로 입원 후 퇴원한 홀몸 어르신을 통합돌봄 및 통합사례관리 대상자로 선정하고 의료·돌봄·복지 서비스를 연계해 안정적인 일상 회복을 지원하고 있다.

성북동에 거주하는 A씨는 건강 문제로 식사를 제대로 하지 못해 심각한 저체중 상태에 이르러 병원에 입원했다. 약 보름간의 치료를 마치고 퇴원했지만 신체·정신건강 관리와 일상생활 지원이 지속적으로 필요한 상황이었다.

이에 성북동 주민센터는 A씨를 통합돌봄 대상자로 선정하고 퇴원 후 지역사회 안에서 안정적으로 회복할 수 있도록 방문진료, 돌봄SOS 일시재가서비스, 통합사례관리를 신속히 연계했다.

방문진료를 담당하는 돌봄의원은 대상자의 건강 상태를 정기적으로 확인하고 복약·영양 상태 등을 살피며 퇴원 후 회복을 지원했다. 돌봄SOS 일시재가서비스는 퇴원 초기 혼자 감당하기 어려운 가사와 일상생활 지원을 제공해 생활 안정을 도왔다.

이번 사례는 병원 치료 이후 지역사회에서 회복할 수 있도록 의료·돌봄·복지·정신건강 서비스를 유기적으로 연계해 지원한 사례다. 특히 대상자에게 필요한 서비스를 일회성으로 제공하는 데 그치지 않고 통합사례관리 대상자로 선정해 여러 기관과 지속적으로 소통하며 회복 과정을 함께 점검하고 있다는 점에서 의미가 있다.

우경죽 성북동장은 “퇴원 이후의 회복 과정에서는 의료적 관리뿐 아니라 일상 전반에 대한 지원이 중요하다”며 “앞으로도 복합적인 어려움을 겪는 주민을 조기에 발굴하고 통합돌봄과 사례관리를 통해 지역사회 안에서 회복하고 일상을 이어갈 수 있도록 지원하겠다”고 말했다.